如何优化心脏骤停患者恢复自主循环后的治疗？

医脉通临床指南 2023-05-19

2016年11月，加拿大心血管协会联合加拿大心血管重症监护协会以及加拿大心脏病介入协会共同发布了优化心脏骤停患者恢复自主循环(ROSC)后治疗指南。

该指南主要包括4个方面，称之为“治疗集束” (carebundle)：①目标体温管理(TTM)；②冠脉造影以及血运重建；③ICU管理；④心脏骤停后的区域化管理。

主要推荐意见

1、对于初始是可电击心律，ROSC后仍然处于昏迷状态的院外心脏骤停(OHCA)患者，推荐实施TTM (强推荐；低质量证据)。

2、对于初始是非可电击心律，ROSC后而仍然处于昏迷状态的OHCA患者，建议实施TTM (条件推荐；极低质量证据)。

3、无论初始心律如何，对于院内心脏骤停，ROSC后仍然处于昏迷状态的患者，建议可以考虑实施TTM (条件推荐；极低质量证据)。

4、对于实施TTM 的患者，推荐体温维持在33～36℃ (强推荐；中等质量证据)。

5、OHCA患者ROSC之后，不推荐院前静脉使用冰盐水进行降温(强推荐；中等质量证据)。

6、建议体表降温或血管内降温技术都可以用于TTM的诱导及维持(条件推荐；低质量证据)。

7、建议TTM应该维持至少24h(条件推荐；极低质量证据)。

8、完成初始范畴的TTM后，建议继续24h以上的TTM以预防发热(>37.5℃) (条件推荐；极低质量证据)。

9、对于STEMI的OHCA患者，如果心导管室以及相关设备可以快速获得，推荐立即行冠脉造影，并行直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)(强推荐；中等质量证据)。

10、对于STEMI的OHCA患者，如果心导管室以及相关设备无法及时获得行PPCI，在没有纤溶治疗的禁忌证前提下，推荐使用纤溶治疗(强推荐；低质量证据)。

11、对于继续进行持续复苏措施的患者，不推荐使用纤溶药物作为急性或辅助干预措施(强推荐；中等质量证据)。

12、OHCA没有ST段抬高的患者，如果高度怀疑因为急性冠脉事件造成潜在的缺血性病变，同时没有严重基础疾病以及血管造影的禁忌证，建议行冠脉造影，做或者不做PCI(条件推荐；中等质量证据)。

13、对于OHCA患者，为便于指导冠脉造影的使用及其时机，推荐应该考虑急性冠脉病灶所致的急性缺血性病因的可能性(强推荐；极低质量证据) (即危险因素，包括糖尿病､既往冠脉病史､ROSC后ST段压低等)。

14、在急性期，不要使用肌钙蛋白用于预测是否存在急性冠脉病灶，也不要用于指导紧急冠脉造影的实施(强推荐；低质量证据)。

15、对于ROSC后昏迷的患者，如果TTM以及血管造影都有必要，建议可以联合实施(条件推荐；低级质量证据)。

16、建议在低温诱导､维持以及复温过程中应该进行连续性体温监测。但是目前尚无足够的证据建议最好放置于哪一部位或使用何种监测手段(条件推荐；极低质量证据)。

17、建议对于OHCA接受TTM的患者使用有效的镇静评分工具用于滴定麻醉以及镇静的药物剂量，目标是患者尽量舒适，尽量降低焦虑以及谵妄的发生率，并缩短呼吸机使用时间(条件推荐；极低质量证据)。

18、对于在接受TTM的患者，应该执行渐进性的方法预防和治疗寒颤：包括开始时使用皮肤加温(覆盖热循环空气毯)，对乙酰氨基酚，或静脉补充镁；如果持续性寒颤，在使用神经肌肉阻滞剂之前，应该先尝试使用阿片类药物，丙泊酚或者右美托咪定(条件推荐；极低质量证据)。

19、对于OHCA患者，建议通过氧疗维持氧分压在60～200mmHg(1mmHg=0.133Kpa) 之间(条件推荐；低质量证据)。

20、对于OHCA，需要机械通气的患者，建议应该保持PaCO₂在正常范围(条件推荐；低质量证据)。

21、建议在OHCA后的至少24h，每4～6h测量一次血清乳酸的水平(条件推荐；低质量证据)。

22、建议对于OHCA患者，平均动脉压至少维持在65mmHg以上，通过静脉补液，使用血管活性药物或者正性肌力药物(条件推荐；低质量证据)。

23、对于血流动力学不稳的OHCA患者，建议监测CVP，但是这里没有一个特定最低值推荐指导治疗(条件推荐；极低质量证据)。

24、建议OHCA患者必要时输注红细胞，目标是血红蛋白80g/L及以上(条件推荐；极低质量证据)。

25、对于反复发作的VF/VT，非持续发作的VT或心室异位节律，建议住院早期预防性使用抗心律失常的药物(条件推荐；极低质量证据)。

26、推荐使用“最佳实践” 规范以及临床治疗路径用于管理OHCA患者，从院前开始，一直持续到出院(强推荐；低质量证据)。

27、推荐主管OHCA患者的临床医生应该确保及时获得合适的ROSC后患者的专科会诊，包括心内，心外，电生理，神内，ICU相关科室的会诊工作(强推荐；低质量证据)。

以上内容来源：江利冰,蒋守银,张茂.心脏骤停患者恢复自主循环后的最优化治疗：来自加拿大心血管协会/加拿大心血管重症监护协会/加拿大心脏病介入协会的联合声明.中华急诊医学杂志.2017,26(2):146-147.

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